Montag, 18.12.2017

Stationäre Chemotherapie: Krankenkasse muss Kosten nicht übernehmen

09.11.2017

Die gesetzliche Krankenversicherung muss die Kosten für eine stationäre Chemotherapie nicht übernehmen. Die ambulante Versorgung des gesetzlich Krankenversicherten habe Vorrang, entschied das Landessozialgericht (LSG) Sachsen.

Das Gericht hatte über eine Reihe von Verfahren eines Krankenhauses entschieden, in denen die Krankenkasse es abgelehnt hatte, die Kosten einer stationären Chemotherapie zu übernehmen, weil diese auch ambulant hätte erfolgen können.

Das Krankenhaus hatte dagegen beim Sozialgericht Klage erhoben, weil nicht abzusehen gewesen sei, dass die Chemotherapie komplikationslos verlaufen werde; außerdem sei die Therapie als stationäre Behandlung günstiger als eine ambulante Behandlung. Der Bezug der nötigen Medikamente über Apotheken würde höhere Kosten verursachen.

Weder das Sozialgericht noch das LSG haben diese Argumentation gelten lassen. Wurde ein Versicherter in einem Krankenhaus stationär behandelt, obwohl dies nicht im Sinne des § 39 Absatz 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch V erforderlich war, weil eine ambulante Krankenbehandlung ausgereicht hätte, stehe dem Krankenhausträger weder ein Vergütungsanspruch nach dem DRG-Fallpauschalensystem noch ein bereicherungsrechtlicher Anspruch zu, so das LSG. Dies gelte auch dann, wenn die ambulante Behandlung für die Krankenkasse höhere Kosten als die stationäre Krankenhausbehandlung verursacht hätte.

Nach der Konzeption des Gesetzgebers sei die ambulante vertragsärztliche Versorgung vorrangig zu nutzen. Es handele sich daher um eine Fehlbelegung, weil die vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Die Beurteilung dieser Frage richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Solche medizinischen Gründe lagen laut LSG in den entschiedenen Fällen nicht vor. Hinzu komme, dass die öffentlichen Apotheken bei der Abgabe von Medikamenten an die vorgegebenen Preise gebunden sind. Diese gesetzliche Vorgabe könnte durch die Kostenvorteile der Krankenhausapotheke unterlaufen werden.

Die Urteile sind noch nicht rechtskräftig. Weitere Verfahren dieser Art sind beim Sächsischen LSG anhängig.

Landessozialgericht Sachsen, Urteile vom 30.05.2017, L 1 KR 244/16, L 1 KR 233/16, L 1 KR 257/16, L 1 KR 23/17, L 1 KR 49/17 und L 1 KR 50/17

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